下呼吸道感染患者肺泡灌洗液195株細菌分離及藥敏結果
下呼吸道感染是臨床較為常見的感染，病原菌種類多、耐藥性強。目前病原診斷普遍采用痰培養，但因其易污染，痰液質量難以保障，臨床價值有限。肺泡灌洗液與痰液相比，對下呼吸道感染診斷具有更高特異性和敏感性，同時細菌藥敏結果對臨床抗感染治療更有價值。因此，本文對2010年從251例下呼吸道感染患者肺泡灌洗液中分離到的195株細菌的藥敏結果進行回顧性分析，以期為臨床抗感染治療提供依據，現將結果報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇本院2010年下呼吸道感染患者251例，男152例，女99例；年齡22～87歲，平均61.25歲。其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴肺部感染71例，肺膿腫42例，肺部感染100例，創傷合并肺不張38例。入住科室以呼吸內科、CCU、神經內科、ICU為主，患者予以纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，肺泡灌洗液送細菌培養及藥敏試驗。同一患者多次分離到的細菌不重復計入。
1.2方法采用Microscan Autoscan－4微生物分析儀對細菌作鑒定和藥敏試驗。藥敏試驗判斷標準、結果解釋、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）檢測參照美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）標準。定期用標準菌株做藥敏質量控制。
1.3統計學處理采用WHONET軟件統計菌株數和耐藥率，用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1細菌分布251例患者灌洗液細菌培養陽性率為56.2%（141/251），其中COPD伴肺部感染患者的灌洗液細菌培養陽性率為57.7%（41/71），肺膿腫患者為57.1%（24/42），肺部感染患者為55.0%（55/100），外傷合并肺不張患者為55.3%（21/38），各病種的病原菌陽性率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。共分離細菌195株，革蘭陰性菌177株（90.8%），革蘭陽性菌18株（9.2%），細菌構成比見表1。
2.2細菌藥敏結果銅綠假單胞菌對多數藥物耐藥性較低，對阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星、亞胺培南、頭孢他啶的耐藥率均小于20.0%。肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌僅對亞胺培南耐藥性較低，耐藥率為0.0%，對其他11種藥物的耐藥率為30.8%～94.9%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產ESBLs株分別為10株、25株，陽性率為62.5%、64.1%，金黃色葡萄球菌中檢出MRSA 6株，檢出率為60.0%。主要細菌對抗菌藥物的耐藥率，見表2。
表1 195株病原菌的構成比［株（%）］
表2主要細菌藥敏試驗結果
3討論
近年來，不同疾病合并下呼吸道感染患者逐漸增多，這些患者往往由于血－支氣管肺屏障、組織包裹和膿液理化性質等因素，以及大量黏液分泌物或痰栓、血痂堵塞氣道，而又無力排痰，甚至由于抗菌藥物耐藥問題，發生經驗性治療效果不佳，感染難以控制，病情加重，導致呼吸衰竭甚至危及生命。因此保持氣道通暢、清除氣道黏液分泌物、痰栓和血痂等氣道阻塞物，改善通氣和換氣功能、快速確定病原菌并進行相應抗感染治療顯得尤為重要。臨床常用的痰標本易受到口咽部寄居菌污染，或某些特殊病原菌很少隨痰咯出，故咯痰標本檢查的診斷價值相對較低。而應用纖維支氣管鏡和肺泡灌洗檢查對于COPD伴肺部感染、肺膿腫、肺部感染、創傷合并肺不張等疾病的治療，不僅能獲得準確的病原，為臨床選擇敏感抗菌藥物提供依據，同時灌洗液的稀釋作用有利于濃厚分泌物的排出，在引流通暢的情況下還能更好發揮藥物的效果，是一種安全有效的治療方法。本組患者肺泡灌洗液細菌培養陽性率為56.2%，提示下呼吸道可能還存在病毒、真菌和支原體感染，有待于進一步的研究。分離菌以革蘭陰性菌為主，與全國細菌耐藥性監測網（Mohnarin）報道相符；主要細菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，與Mohnarin報道略有差異。
藥敏結果顯示，前3位細菌中，銅綠假單胞菌對抗菌藥物保持較高的敏感性。銅綠假單胞菌對左氧氟沙星耐藥率最高（30.2%），對其他抗菌藥物的耐藥率為1.9%～20.8%。值得關注的是，該菌對亞胺培南的耐藥率為15.1%，明顯高于肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。該菌對亞胺培南耐藥的機制包括外膜孔蛋白OprD2缺乏或缺失，金屬β－內酰胺酶產生，MexABOprM主動外排泵系統高度表達、生物被膜形成以及AmpC酶超水平表達等。肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌對抗菌藥物具有高耐藥性、多藥耐藥性的特點。除了對亞胺培南耐藥率為0外，對其他抗菌藥物的耐藥率，肺炎克雷伯菌為43.6%～94.9%，鮑曼不動桿菌為58.8%～91.2%，耐藥形勢不容樂觀。肺炎克雷伯菌的主要耐藥機制是產生ESBLs，導致細菌對β－內酰胺類抗菌藥物耐藥。產ESBLs菌在攜帶ESBLs質粒的同時，可攜帶耐喹諾酮類、氨基糖苷類等多種耐藥基因，導致肺炎克雷伯菌產ESBLs株表現出多重耐藥性。本組患者肺炎克雷伯菌ESBLs陽性率為64.1%，明顯高于國內水平。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物耐藥，與其復雜的耐藥機制有關，如染色體基因突變，外膜孔蛋白改變，藥物主動外排系統和產生滅活酶等。本組患者MRSA的檢出率為60.0%，應引起臨床重視。141例灌洗液培養陽性患者中，患者所患疾病雖有不同，但感染病原菌的耐藥性無明顯差異。COPD伴肺部感染、肺膿腫、肺部感染、創傷合并肺不張患者的病原菌均對亞胺培南的耐藥率最低。
綜上分析，由于不同細菌對抗菌藥物的耐藥機制和耐藥性各不相同，因此臨床用藥需結合藥敏結果，避免抗菌藥物使用不當而誘導產生多重耐藥菌株。
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